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Rol
de la dieta sobre los trastornos del metabolismo
óseo y mineral en pacientes con IRC en
diálisis
Douthat Walter *,
Cardozo Gabriela *, Dauverné Luciana #,
Nores Laura #, Orozco Santiago Y, Garay Gabriela
S, Capra Raúl S.
* Servicio de Nefrología.
# Servicio de Nutrición, Y Servicio de
Imágenes, S Laboratorio de Química.
Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba
Carrera de Postgrado en Nefrología
Universidad Católica de Córdoba-Argentina
Fundación Nefrológica de Córdoba
Diversos procesos
fisiológicos como el mantenimiento del
balance de electrolitos como el calcio y el fósforo
y la activación de la vitamina D por la
1ahidroxilasa, se alteran ante la caída
de la función renal y están involucrados
en las alteraciones óseas y extra-óseas
de los pacientes con insuficiencia renal (1, 2).
La osteodistrofia
renal y los trastornos relacionados como la patología
cardiovascular son algunos de los desordenes que
más afectan la calidad de vida y la recuperación
de la población en diálisis (1,
2).
Los mecanismos
fisiopatogénicos relacionados con el metabolismo
fosfo-cálcico y su relación con
aspectos nutricionales del paciente con insuficiencia
renal están en continua revisión
y son motivo de múltiples estudios en esta
población.
Rol de
la nutrición en la homeostasis del Calcio
y Fósforo
La dieta humana,
para ser completa y balanceada, debe contener
nutrientes con valor energético, plástico
y regulador, en cantidades correspondientes a
los requerimientos del organismo, que varían
según sexo, edad, embarazo, lactancia,
el estado de salud o enfermedad. Los nutrientes
minerales tienen valor plástico y regulador,
pero no aportan energía calórica.
Requerimientos
de Calcio
El principal
criterio actualmente utilizado para establecer
las necesidades de calcio se basa en la conservación
de un adecuado pico de masa ósea (PMO),
es decir, en lograr la máxima adquisición
del mineral al finalizar el crecimiento, lo que
no sólo garantiza la salud del hueso, sino
que también constituye la mejor estrategia
para prevenir la osteoporosis. En la Insuficiencia
Renal Crónica (IRC) se aconseja la administración
de una dieta equilibrada adaptada a la edad y
sexo que cubra los requerimientos de calcio en
cantidad adecuada a las recomendaciones. Los pacientes
afectados con IRC no dializados requieren entre
600 y 1400 mg/día de calcio (Tabla I),
que será aportado con la dieta y suplementos
orales, mientras que los que se encuentran en
diálisis crónica suelen requerir
de 1200 a 1600 mg de calcio diarios para lograr
un balance positivo o neutro (3). Las recomendaciones
actuales son de proporcionar una ingesta diaria
de calcio total (dieta y complementos) que no
supere los 2000 mg/día de calcio para evitar
una sobrecarga que condicione la aparición
de calcificaciones cardio-vasculares (4).
Requerimiento
de Fósforo
Los requerimientos
diarios de fósforo, al igual que los del
calcio, dependen de la cantidad necesaria para
mantener su balance. En condiciones como embarazo,
crecimiento y lactancia aumentan dichos requerimientos
y en personas adultas y ancianos disminuyen notablemente
debido a la reabsorción ósea.
La dieta habitual
contiene entre 800 y 2000 mg/día de fósforo,
la que está estrechamente relacionada con
el contenido proteico de la misma (Tabla II).
Para pacientes con IRC grados II a IV que aún
no están en diálisis, la dieta pobre
en proteínas de 0,5 a 0,6 g/Kg/día
viene a aportar 5 a 10 mg/Kg/día de fósforo
(400 – 700 mg). En pacientes con IRC en
hemodiálisis, la ingesta máxima
de fósforo recomendada es de 15 mg/Kg/día
(1000 mg).
En un reporte
sobre la ingesta diaria promedio de pacientes
de nuestro centro de diálisis mostramos
una ingesta de fósforo de 1179 ±
168 mg/día, de calcio de 718 ± 220
y de proteínas de 91,3 ± 15,3 g/día,
sin embargo, muchos de estos pacientes tenían
una ingesta de fósforo que superaban los
2000 mg (5).
A pesar del
esfuerzo de los pacientes, nutricionistas y nefrólogos
para obtener niveles de fosfatemia adecuados,
entre el 40% y el 60% de los pacientes en diálisis
presentan niveles de fósforo sérico
superior a 5,5 mg/dl, por lo que uno de los objetivos
fundamentales en estos pacientes en limitar la
ingesta y absorción del fósforo
intestinal (6)
Niveles
y aportes de Vitamina D
La concentración
sérica de vitamina D depende tanto de la
más reciente ingestión de vitamina
D como de la última exposición a
la luz solar. Como su concentración sérica
es muy variable en un amplio rango de valores
(0 a 120 ng/ml), por lo tanto tiene escaso valor
para determinar el estado corporal de la vitamina
D en el paciente. La concentración normal
de 25 [OH] D3 circulante está entre 20
y 150 nmol/L (8-60 ng/ml) (4). Los valores séricos
por debajo de 30 ng/ml se consideran deficientes,
mientras que menores de 10 ng/ml son indicadores
de insuficiencia severa (4). Ravani y col. mostraron
que existe una estrecha relación entre
los niveles séricos de 25 [OH] D3 en pacientes
con insuficiencia renal crónica y mortalidad
ya que pacientes con niveles inferiores a 15 ng/ml
tuvieron una mortalidad superior a aquellos con
valores por encima de 15 ng/ml. El nivel de 25
[OH] D3 fue un factor de riesgo independiente
de mortalidad (7).
Una ingesta
adecuada de vitamina D es de 5 µg (200 UI)
para adultos quienes tengan buena la exposición
solar, aunque pueden requerirse 400 a 800 UI/día
para prevenir su deficiencia.
Estado
nutricional de la población en hemodiálisis
Existe una clara
asociación entre malnutrición de
los pacientes en hemodiálisis y mortalidad.
La malnutrición calórico-proteica
presenta una prevalencia variable pero por lo
general muy elevada en esta población según
el estudio considerado y la metodología
utilizada para medirla (23 al 73%) (8). La malnutrición,
inflamación y la patología cardiovascular
son factores de riesgo independiente de muerte.
Diversos factores se han asociado significativamente
con malnutrición en pacientes en diálisis
como la edad, inflamación, PCR, albúmina
sérica, IGF-1 (factor de crecimiento insulina
like), sexo femenino y presencia de patología
cardiovascular (9).
Recientemente medimos el estado nutricional de
51 pacientes en hemodiálisis mediante una
combinación de resultados bioquímicos,
medidas antropométricas y consumo de alimentos.
La población estudiada presentaba una edad
media de 58,2 ± 16,3 años y un tiempo
medio de permanencia en hemodiálisis de
42,3 ± 52,3 meses. El 27,4% era diabético
y el 43,1% del sexo femenino. El 34,7% tenía
algún grado de desnutrición (12,2%
leve, 18,4% moderada y 4,1% graves), el 24,5%
presentaba un estado nutricional normal, mientras
que el 40,8% de los pacientes presentaban sobrepeso
(24,5%) u obesidad (16,3%) (Figura 1). Los pacientes
con desnutrición presentaban menores niveles
de albúmina y creatinina sérica,
BMI y peso seco. No se encontraron diferencias
marcadas en la ingesta de alimentos ni en los
marcadores del metabolismo mineral.
Distintas
formas clínico-patológicas de osteodistrofia
renal
Prácticamente
la totalidad de los pacientes con IRC desde los
estadios tempranos antes de llegar a diálisis,
presentan alteraciones del metabolismo óseo
y mineral y representan una importante causa de
morbilidad.
El consenso sobre
enfermedad renales (KDIGO: Kidney Disease: Improving
Global Outcomes), define como enfermedad del metabolismo
mineral en enfermedad renal crónica (CKD-MBD)
a los “desordenes del metabolismo óseo
y mineral debido a enfermedad renal crónica
manifestado por una combinación de anormailidades
del calcio, fósforo, PTH o vitamina D,
trastornos del turnover óseo, mineralización,
volumen, crecimiento lineal y resistencia y calcificación
vascular y de otros tejidos blandos” (10).
A su vez, la
patología ósea se puede clasificar
de acuerdo al estado del remodelado óseo
en formas de alto o bajo remodelado óseo.
En las primeras existe un incremento de la actividad
de los osteoclastos y los osteoblastos y por lo
tanto un incremento de la velocidad y de la cantidad
de hueso reabsorbido y formado respectivamente
y es responsabilidad del hiperparatiroidismo secundario
(1,2). Contrariamente en las de bajo remodelado
se produce una disminución o desaparición
de la actividad celular ósea (1,2).
Según
datos de nuestros pacientes sometidos a biopsias
óseas, para un diagnóstico histopatológico
preciso, las formas histológicas más
frecuentes fueron las de alto remodelado con un
52% de los casos, mientras que las de tipo adinámica
representaron el 9,6% (Figura 2) (11). Mientras
que en Iberoamérica, la más frecuente
fue la osteítis fibrosa por hiperparatiroidismo
(España 66% y Portugal 71%) seguido por
la enfermedad ósea adinámica. En
los países de Sudamérica predominaron
las de tipo mixto y de bajo recambio con un 37%
y 51% respectivamente (12).
Tanto en la formas de alto como de bajo remodelado
existe un riesgo incrementado de calcificaciones
extra-óseas en las primeras por una excesiva
salida de calcio y fósforo del hueso y
en las últimas por estar frenado el ingreso
de los minerales al tejido óseo.
Factores
responsables del hiperparatiroidismo secundario
en la IRC
El hiperparatiroidismo
secundario se origina por una combinación
de factores como consecuencia de la disminución
de la función renal. Los más importantes
son: la hiperfosfatemia, el déficit absoluto
o relativo de 1,25 dihidrocholecalciferol (calcitriol)
y la hipocalcemia (1,2, 13).
Hiperfosfatemia:
Al disminuir la función renal se produce
una acumulación corporal del fósforo
en forma directamente proporcional a la cantidad
ingerida con los alimentos. La hiperfosfatemia,
inhibe la actividad de la 1a-hidroxilasa renal,
disminuyendo la producción de calcitriol
y de esta manera, en forma indirecta contribuyendo
a la hipocalcemia por menor absorción intestinal
de calcio (13). A su vez, el fósforo tiene
un efecto directo sobre las células paratiroideas
probablemente a través de la acción
de la fosfatonina FGF23 (14). La hiperfosfatemia
en la IRC se asocia con la aparición de
calcificaciones extraóseas, especialmente
cardiovasculares incrementando la morbi-mortalidad
de la población en diálisis (15)
(Tabla III).
Déficit
de Calcitriol: Tanto la hiperfosfatemia, como
la fosfatonina FGF23 actúan inhibiendo
la 1a-hidroxilasa renal. Esto también está
potenciado por una disminución de la masa
renal funcionante. La resultante son niveles bajos
de calcitriol, y disminución de la absorción
intestinal de calcio que condiciona la aparición
de hipocalcemia con un incremento de la producción
de PTH (16). A su vez, la falta de calcitriol
disminuye la inhibición de este sobre las
células paratiroideas.
Hipocalcemia: es producida por una disminución
de la absorción intestinal de calcio por
el déficit de calcitriol, por los trastornos
en la pared intestinal secundarios a la uremia
y una menor ingesta por anorexia u otros trastornos
digestivos. El menor nivel de calcio iónico
sérico es un potente estímulo para
la producción y secreción de PTH
(17). En la compleja relación existente
entre los niveles de calcio y PTH intervienen
además el calcitriol y el fósforo.
Rol de
la dieta en la hiperfosfatemia
La ingesta de
fosfato genera hiperfosfatemia y juega un rol
fundamental en la aparición del hiperparatiroidismo
secundario desde los estadios precoces de la IRC,
mientras que la restricción de la ingesta
de fosfato disminuye la producción de PTH
y previene la aparición del hiperparatiroidismo
secundario (18) (Tabla III).
Sin embargo,
la restricción de la ingesta de fosfato
con los alimentos tiene una eficacia limitada
para controlar la hiperfosfatemia ya que una disminución
en el contenido dietario de fosfato puede comprometer
el estado nutricional, particularmente en lo referente
a la ingesta proteica.
Si bien, la
diálisis elimina una cantidad sustancial
del fosfato ingerido, la misma es limitada debido
a que la mayor parte del fosfato inorgánico
es intracelular. Una sesión de diálisis
inadecuada en cuanto a la duración de la
sesión, tipo de membrana y calidad del
acceso vascular, entre otros factores, puede limitar
aún más la eliminación del
fosfato.
Una de las consecuencias
más temidas de la hiperfosfatemia son las
calcificaciones cardiovasculares manifestadas
como depósitos de calcio en arterias de
gran y mediano calibre y estructuras cardíacas.
Cuando la misma se presenta en pequeños
vasos periféricos, se conoce como arteriolopatía
urémica calcificante o calcifilaxis (19).
Existe una estrecha
relación entre las calcificaciones coronarias
con factores como la "dosis" provista
de diálisis, la hiperfosfatemia, el producto
fosfo-cálcico y la terapia con vitamina
D. La afectación coronaria es precoz en
la IRC y comienza en los estadios tempranos de
la IRC de tal manera que al momento de comenzar
la diálisis una sustancial mayoría
de los pacientes, sino todos, ya tienen sus coronarias
enfermas (20). Los pacientes con IRC y enfermedad
coronaria tienen un pobre pronóstico lo
cual incrementa en forma significativa la mortalidad
(21). La hiperfosfatemia y el producto fosfo-cálcico
representan un factor de riesgo independiente
de muerte para pacientes en hemodiálisis
(22, 23).
Manejo
médico del hiperparatiroidismo
El tratamiento
de los trastornos del metabolismo mineral debe
combinar la disminución de los niveles
de fosfato, el incremento de la calcemia, la corrección
de la deficiencia de vitamina D y la normalización
del remodelado óseo. Todo ello debe comenzar
precozmente porque una vez instaladas las alteraciones
del metabolismo óseo y mineral serán
difíciles de revertir.
El control de
la hiperfosfatemia requiere disminuir el ingreso
de fosfato (dieta, captores orales de fosfato)
e incrementar las pérdidas (diálisis),
entre las medidas más importantes. Para
disminuir la ingesta de fosfato es necesario conocer
el contenido de los mismos en los alimentos y
educar al paciente para lograr una dieta equilibrada
que evite la desnutrición proteica. Los
captores o quelantes orales del fosfato disminuyen
la absorción intestinal del fosfato ingerido.
Entre los más utilizados en nuestro medio
se encuentran los compuestos en base al calcio,
como el carbonato o el acetato de calcio. Ambos
quelantes han demostrado ser eficaces cuando se
los utiliza en altas dosis y tiene un costo relativamente
bajo de tratamiento (5). Ambos medicamentos son
más efectivos cuando se administran durante
las principales comidas y contribuyen a disminuir
el balance de fósforo positivo. Su principal
limitación es el riesgo de producir hipercalcemia
y su escasa tolerancia digestiva. Debido a que
las sales de aluminio usadas en altas dosis y
por tiempo prolongado producen una acumulación
en tejido óseo, nervioso, hematopoyético
y paratiroideo, estas se utilizan solo en casos
excepcionales a bajas dosis y por un corto período
de tiempo (24-27)
El Sevelamer,
un quelante del fosfato libre de calcio y aluminio,
presenta similar potencia como quelante que los
compuestos cálcicos con la ventaja de disminuir
el ingreso de calcio al organismo y sus consecuencias,
como las calcificaciones cardiovasculares (28,
29). Estudios experimentales en animales han mostrado
que el descenso de los niveles de fosfato, producto
fosfo-calcico y PTH con el uso de sevelamer previene
las calcificaciones de la aorta y de tejidos blandos
como riñones y estómago (30).
Diversos esteroles
de la vitamina D han demostrado ser efectivos
para controlar el hiperparatiroidismo secundario.
Algunos de ellos son drogas pre-activadas (calcitriol,
paricalcitol) mientras que otras necesitan completar
el proceso de activación en el organismo
(calcidiol, doxercalciferol).
La administración
de calcitriol tanto por vía oral como e.v.
es eficaz para controlar el hiperparatiroidismo,
sin embargo, es común la aparición
de hipercalcemia, hiperfosfatemia con calcificaciones
metastásicas que limitan su utilidad y
obligan a discontinuar el tratamiento. Recientemente,
se han desarrollado medicamentos derivados de
la vitamina D con diferencias en la estructura
química lo que le permite actuar como inhibidores
selectivos del receptor de la vitamina D. El Paricalcitol
(19nor-1a,25(OH) D2, Zemplar®), es capaz de
suprimir la secreción de PTH con mínimo
efecto sobre el transporte intestinal del calcio
y fósforo (31, 32).
Los calcimiméticos
son medicamentos que se han desarrollado con el
objetivo de imitar el efecto del calcio sobre
el sensor receptor del calcio. Estudios experimentales
y clínicos en animales y humanos han demostrado
su capacidad para suprimir la secreción
de PTH sin modificar la calcemia (33).
Manejo
invasivo del hiperparatiroidismo
Cuando el hiperparatiroidismo
se convierte en refractario al tratamiento médico,
es necesario recurrir al manejo mediante métodos
invasivos. Tanto la paratiroidectomía quirúrgica
como la punción alcoholización de
paratiroides tienen sus indicaciones específicas
y los resultados estarán condicionados
por la técnica utilizada, el tipo de tejido
glandular intervenido y las condiciones clínicas
del paciente.
La técnica
más utilizada en la cirugía de paratiroides
es la paratiroidectomía subtotal con extracción
de 3 glándulas y ½ o ¾ de
la visualmente más sana, dejándose
de lado otras técnicas como la de tipo
total por la posibilidad de producir hipoparatiroidismo
o subtotal con autoimplante en antebrazo por las
elevadas recidivas. Independiente de la técnica
utilizada la persistencia o recurrencia del hiperparatiroidismo
van del 4 al 30% (34). Luego de la cirugía,
es imprescindible realizar un estrecho control
de las calcemias por la posibilidad de aparición
de un síndrome de hueso hambriento (35).
La punción
alcoholización de paratiroides (PEIT, Parathyroid
Ethanol Injection Treatment) es una alternativa
en los casos donde el hiperparatiroidismo secundario
ha avanzado a pesar del tratamiento médico
y existe riesgo de consecuencias mayores (36).
La técnica consiste en inyectar etanol
al 95% en los nódulos paratiroideos, bajo
control ecográfico, mediante la utilización
de una aguja multiperforada en su lateral (37).
Este procedimiento se puede realizar bajo anestesia
local y en forma ambulatoria y representa una
técnica de bajo costo. El PEIT, es un procedimiento
seguro con un bajo índice de complicaciones,
habitualmente relacionado con dolor local, hematoma
o en raros casos con disfonía producida
por irritación transitoria del nervio recurrente
laríngeo (37). Los mejores resultados con
PEIT se obtuvieron en paciente con niveles elevados
de PTHi, preferentemente por encima de 500 pg/ml
y nódulos paratiroideos visibles ecográficamente
(38). Más recientemente hemos mostrado
que PEIT también es útil para el
manejo del hiperparatiroidismo persistente pos-trasplante
renal (Figura 3) (39, 40). En la mayoría
de estos pacientes nuestra experiencia ha sido
satisfactoria logrando revertir la enfermedad
paratiroidea a niveles que permita continuar con
el manejo médico (39, 40).
Resumen
Las alteraciones
del metabolismo óseo y mineral condicionan
la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes
con insuficiencia renal crónica. Los trastornos
inflamatorios y nutricionales son importantes
responsables de estos. El tratamiento de estas
patologías debe comenzar precozmente en
la IRC ya que cuando los trastornos han instalado,
son muy difíciles de revertir. Con la restricción
dietética de fósforo, la mayor eficiencia
de la diálisis y la utilización
de captores intestinales de fosfato no siempre
es posible evitar el hiperparatiroidismo secundario,
haciéndose necesario utilizar derivados
de la vitamina D. Cuando a pesar de estas medidas
el hiperparatiroidismo continúa se debe
recurrir a los métodos invasivos como la
punción alcoholización de paratiroides
o la paratiroidectomía. Una correcta elección
de la técnica en base a la experiencia
actual permitirá controlar estas patologías.
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