VOL 29 - Nº2

Utilización de psicofármacos por médicos no psiquiatras
Vilchez, MF. Servicio de Psiquiatría - Hospital Privado S.A. – Centro Médico de Córdoba.


Correspondencia
Dra. Florencia Vilchez
Servicio de Psiquiatría
Hospital Privado SA – Centro Médico de Córdoba
Naciones Unidas 346 Bº Pque. Vélez Sarsfield
Tel: 351-4688200 – 4688457
E-mail:floriv_21@hotmail.com

Introducción

Desde los años 50, con el surgimiento de la psicofarmacología, se han logrado tratar con éxito múltiples patologías de origen psicogénico así como orgánico. Así mismo, y debido a la toxicidad y serios efectos adversos que presentan en relación a la dependencia sobre todo, han sido indebidamente utilizados para fines como suicidio, abuso, etc.

Por estos motivos, el profesional que los receta debería conocer ampliamente la droga que esta empleando para disminuir los riesgos. Los fármacos más frecuentemente utilizados por los médicos de especialidades distintas a la psiquiatría son: las benzodiacepinas, antidepresivos (IRSS y tricíclicos), algunos antipsicóticos del tipo de las butirofenonas y atípicos y estabilizadores del ánimo. (11) Los efectos clínicos más conocidos de las benzodiacepinas son la reducción de la ansiedad, sedación, aumento del umbral convulsionante y relajación muscular por acción central. (2)

El uso inapropiado de las benzodiacepinas se relaciona a cuadros de abuso y dependencia tal como están descritos para otras sustancias adictivas. Existe el riesgo de que con una indicación inadecuada, los pacientes usuarios de estas sustancias aumenten las dosis sin comunicarlo al médico, entre otras razones por la tolerancia (aumento de la dosis para alcanzar igual efecto) que éstas generan. Los pacientes con trastornos de personalidad graves requieren un manejo cauto, pues se ha visto cierta tendencia a la desinhibición de las conductas auto y heteroagresivas en estos pacientes con el uso de dichos fármacos, además de las consabidas sobreingestas impulsivas que pueden causar riesgo vital. Si bien no existen predictores exactos para el desarrollo de abuso y dependencia, pareciera ser que pacientes de esta clase son más propensos a presentar enfermedades en las que se utilizan las benzodiacepinas con excesiva frecuencia. (1-2)

Dentro de los antidepresivos, su uso poco adecuado genera síntomas adversos en la esfera gastrointestinal y sexual, predominantemente. Con respecto a los antipsicóticos, producen efectos a nivel de Sistema Nervioso Central, tales como mareos y extrapiramidalismo entre otras. 

El propósito de este trabajo es obtener datos sobre el manejo actual de psicofármacos por médicos no psiquiatras, detectar uso inadecuado y proponer políticas de capacitación para el correcto empleo de los mismos. 

Objetivos

1.  Evaluar la frecuencia de uso de psicofármacos por médicos no psiquiatras o automedicación en pacientes mayores de 18 años que concurren a consulta al Servicio de Psiquiatría del Hospital Privado SA - CMC.

2. Objetivar los psicofármacos más prescriptos y el profesional que lo prescribió, así como si tuvo controles posteriores con el mismo o con otro.

3. Detallar el diagnóstico por el cual se indicó la droga y el tiempo de consumo.

4. Señalar presencia de efectos adversos en los pacientes.

5. Marcar diferencias entre la conducta del psiquiatra y el prescriptor ante el tratamiento indicado, así como su diagnóstico final. 

6- Implementar programas de capacitación o derivación a especialistas para evitar consecuencias del tratamiento  inadecuado con psicofármacos

Material y métodos

Se evaluaron mediante una encuesta heteroadministrada a todos los pacientes mayores de 18 años que concurrieron a consulta al Consultorio Externo del Servicio de Psiquiatría del Hospital Privado SA - CMC entre  1 de Septiembre y el 1 de Abril  de 2010.

Dicha encuesta recaba datos como: sexo, edad, psicofármaco indicado, profesional que lo prescribió o automedicación, causa, tiempo de tratamiento con el mismo, controles posteriores con psiquiatra o prescriptor, conducta del psiquiatra frente a la medicación indicada, efectos adversos objetivados por el paciente o familiares y diagnóstico psiquiátrico realizado por el profesional en Salud Mental. Se incluyen a todos los pacientes mayores de 18 años que concurran a consulta, estén o no recibiendo psicofármacos.

Se excluyen menores de 18 años o pacientes que no puedan precisar su tratamiento debido a que se lo impide una patología. Con dicha información, se elaboran estadísticas para evaluar resultados e implementar políticas para derivación o capacitación de los prescriptores. Se incluyeron 250 pacientes mayores de 18 años que concurrieron a consulta en Consultorio Externo de Servicio de Psiquiatría del Hospital Privado de Córdoba entre  1 de Septiembre de 2009 y el 1 de Abril de 2010.

Resultados

De los 250 pacientes encuestados,  69,2% (173) corresponden al sexo femenino, 52 % están casados, 14,4 % divorciados, 24% solteros y 8,8 % viudos. (Figura 1). La edad promedio de los encuestados es de 50,19 años (21-89). Entre las ocupaciones más frecuentes en esta muestra figuran: jubilados 26%, ama de casa 15,2 %, estudiantes 7,2%, profesionales universitarios12, 4 %, docentes 6,4 %, desocupados 2% y empleados 30,8%. (Figura 2)

Estado civil

Fig. 1: Estado Civil

Ocupaciones

Fig.2: Ocupaciones

En cuanto a los psicofármacos prescriptos: el 66,4% estaban recibiendo benzodiacepinas (clonazepam 33,6%, alprazolam 24%, bromazepam 5,2%, lorazepam 2 %,diazepam 1,6%), 29,2% IRSS (inhibidores de la recaptacion de serotonina) dentro de los cuales: citalopram 7,2%, sertralina 6,8%, fluoxetina 6,4%, paroxetina 6,8%, escitalopram 2,4%.

Recibían tricíclicos (amitriptilina) 3,6% de los pacientes, y duales (venlafaxina) 2,4%.

En cuanto a los hipnóticos: el 3,2 % estaba medicado con zolpidem y 1% con melatonina.

Dentro de los estabilizadores de ánimo: el 1% tomaba lamotrigina y 0,5% litio, indicados por psiquiatras, al igual que los antipsicóticos, risperidona, (2,8%) clozapina (1%), quetiapina y olanzapina 1%, respectivamente. No estaba tratado el 14% de esta muestra. (Figura 3)

Drogas más usadas

Fig.3 Drogas más utilizadas

En cuanto a los prescriptores, encontramos los siguiente: automedicación 8,8% (solo con benzodiacepinas, con predominio de alprazolam y luego clonazepam)), clínico 32,4%, predominando la indicación de benzodiacepina, IRSS, tricíclicos, e hipnóticos (31  clonazepam, 25 alprazolam, 7 bromazepam, 3 lorazepam, 2 diazepam,fluoxetina 8, citalopram,  paroxetina y sertralina 3, zolpidem 5, melatonina 2, amitriptilina 3), cardiólogo 5,2% (predominio alprazolam), gastroenterólogo 2,4%(predominio alprazolam), endocrinólogos, ginecólogos y oncólogos 1%,  neurólogos 4,8% traumatólogo, alergista, infectólogos y urólogos 0,4 %. El 35,2 % de los pacientes que acudieron a la consulta estaban medicados por psiquiatras. (Figura 4)

Fig. 4: Prescriptores más frecuentes

El promedio de meses de uso de los psicofármacos fue de 53,41 meses (0,25 - 600 meses). De los pacientes recibiendo psicofármacos, el 44% (110) habían tenido controles posteriores con su medico o psiquiatra, el 56% restante (140) continuaba tomando la medicación sin recibir adecuado asesoramiento sobre la misma. Los diagnósticos mas frecuentes por los que recibieron tratamiento con psicofármacos fueron: ansiedad: 40,4% (101), depresión 24%(60), insomnio 12,8 % (32), esquizofrenia 4% (4), y otros como taquicardia, arritmias, gastritis 2%, trastornos adaptativos, demencia, dolor 5%, fibromialgia 5%, trastorno bipolar (este último hecho por psiquiatra al igual que esquizofrenia). (Figura 5)

Diagnósticos más frecuentes

Fig. 5: Diagnósticos más frecuentes

El 40,5% (102) de los pacientes reportaron efectos adversos, destacándose: 33 pacientes con fallas atencionales, 5 inestabilidad, 4 somnolencia, 8 aumento de peso, 4 impotencia coeundi, 2 insomnio, 18 tolerancia, 7 dependencia, 6 intolerancia gástrica, 2 sin respuesta a la indicación etc.

En lo que hace a la conducta del psiquiatra en el tratamiento, solo se continuo con igual esquema en 24% de los casos, utilizando antidepresivos del tipo de los IRSS y los duales en el 52,4 % de los casos, agomelatina en 3,2%, estabilizadores del animo en 7,6%, se suspendió tratamiento en 10%, antipsicóticos en 6% y se utilizo un hipnótico (eszopiclona y zolpidem) en 1,8% de los casos. Se derivo a psicoterapia como único tratamiento en 5,2% de las consultas. Los diagnósticos realizados por el profesional de salud mental, según los criterios del DSM IV fueron: trastorno de ansiedad 30%, episodio depresivo mayor 36,8%, demencia 6,8%, trastornos de la personalidad 9,2%, trastorno adaptativo 3%, trastorno por stress agudo 2%, trastorno bipolar 2%, esquizofrenia 2%, trastorno delirante 1%. Otros fueron: trastornos alimentarios, trastornos del sueño, trastornos por consumo de sustancias.

Discusión

En la investigación llevada a cabo por profesionales de este ámbito de atención existe un reconocimiento de la importancia del consumo de psicofármacos y del aumento en su uso en los últimos años, reconociéndose que los principales prescriptores y prescriptoras han sido y siguen siendo los médicos/ as de Atención Primaria. Al explicar el modelo de Goldberg, a pesar de la elevada variabilidad en los estudios según el método de detección, la capacidad de detección de trastornos psiquiátricos por el médico-a de atención primaria se sitúa en torno al 35%.Un trabajo realizado en consultas de atención primaria en Bizkaia (16,26) ofrecía una prevalencia del 28% sobre el total de consultantes durante un mes. Las mujeres presentaban una prevalencia del 23,7% que casi doblaba la de los varones (12,8%), siendo la depresión el trastorno más frecuente en ambos casos, pero sobre todo en las mujeres. Otro estudio realizado con mujeres en un área urbana de Pamplona (22) ofrecía tasas de morbilidad del 25% excluyendo la dependencia tabáquica. En un estudio de Vázquez-Barquero y cols. (31) y que fue realizado en distintos centros del norte, en concreto en Asturias y Cantabria, con el SCAN como entrevista de estudio, los trastornos más frecuentes entre las mujeres fueron la ansiedad generalizada (18,5%), la depresión (7,1%) y la distimia (3,6%), aunque esta última sea otra categoría referida a la depresión. En nuestra serie, se observaron concordancias con estos trabajos en lo que respecta a la prevalencia del sexo femenino en el consumo de psicofármacos. (15-19). Este resultado es consistente con la mayoría de los estudios. Tal vez una de las causas que expliquen esta diferencia en la población adulta tenga que ver con el hecho de que, en general, la situación sociolaboral de la mujer es más precaria que la de los hombres. Así, existe un mayor número de mujeres sin integrar en el mercado laboral, sobre todo en determinadas áreas geográficas, o también, mayor porcentaje de mujeres sin estudios. Existen algunos datos que apuntan en esta dirección. Por una parte, hay una relación entre el consumo de psicofármacos y la situación laboral, en el sentido de que las amas de casa presentan un número más elevado de casos de usuarias de fármacos junto con los desempleados. En este sentido, los resultados de varios estudios confirman la tendencia a empeorar la salud mental con la duración del desempleo (19). También observamos concordancia con respecto a la edad principal de consumo de psicofármacos, (10, 22, 27) situación que puede corresponderse con el periodo de mas stress en la vida de la persona adulta, con alta productividad, mal descanso, mayores problemas a nivel socioeconómico etc. Encontramos diferencias con otras series en lo que respecta al estado civil, ya que se observa hasta el momento mayor prevalencia de prescripción de psicofármacos a personas casadas que solas. Esto puede deberse a características de la muestra (19) o a la diferente calidad de vida en los países comparados (países desarrollados), en donde una persona soltera o viuda tiene menores dificultades socioeconómicas que una casada. Tiene relevancia a nuestro parecer, la preferencia de los médicos no psiquiatras por el uso de alprazolam y en segundo lugar clonazepam como benzodiacepinas más indicadas. Esto, según los estudios, podría traer serias consecuencias debido a la alta potencia y corta vida media del primer psicofármaco, que genera mayor potencial de dependencia. Nuestra serie también coincidió en el tiempo de uso de psicofármacos con otros trabajos. Parece haber relación entre el uso crónico (más de 5 años) y el grupo de fármaco, en este caso, la relación se da entre uso crónico y ansiolíticos e hipnóticos. Las causas que explican esta excesiva «medicalización» y los consiguientes problemas asociados (conductas de dependencia y cronicidad) no han sido objeto de este trabajo, pero probablemente tengan que ver con algunos factores que dependen del propio médico (no revisión o seguimiento de los motivos y pautas de la prescripción inicial, presión de la industria farmacéutica o insuficiente formación sobre el manejo de psicofármacos), o bien con variables de tipo social o estructural (disminución del umbral de la tolerancia de la población al malestar causado por los problemas de la vida diaria, aumento de la prevalencia de patologías susceptibles de ser tratadas con estos medicamentos, falta de tiempo en la consulta o inexistencia de terapias psicológicas alternativas y/o complementarias a los psicofármacos). (1, 2, 3, 6, 7, 10,19). En cuanto a los diagnósticos, se observa una clara diferencia en la prevalencia de los realizados por médicos no psiquiatras y el diagnostico final del DSM IV, aunque respetando la prevalencia de las enfermedades mentales en la población general. Es alarmante el dato obtenido de la falta de control posterior en la mitad de los pacientes, lo que puede contribuir al consumo crónico y por ende, al desarrollo de trastornos por dependencia. Se destaca que además de que el 40% de los pacientes reportaron efectos adversos, 46,8 % de los mismos recibían tratamiento hacia mas de 2 años (24 meses) correlacionando este dato con la falta de controles en mas de la mitad de los casos, podríamos inferir que hay casos de trastorno por dependencia de sustancias no diagnosticados en esta muestra, si bien este no era un objetivo del presente trabajo.

Se obtuvo un porcentaje relativamente bajo de automedicación en comparación con algunos trabajos que hablan de hasta el 40 % (Rodriguz Lopez, Dominguez, 1992) (29). La diferencia puede encontrarse en el tamaño muestral. Por otro lado, otro dato a investigar en trabajos posteriores, es que los pacientes con uso prolongado de benzodiacepinas presentaron índices elevados de episodios depresivos, no pudiendo determinarse aquí si este hecho deviene de la falta de diagnostico previo o de un efecto adverso del fármaco.

Conclusión

La prescripción y utilización de psicofármacos por médicos no psiquiatras es un hecho frecuente en nuestra sociedad actual. La falta de control posterior de las prescripciones, así como la insuficiente formación en cuadros psicopatológicos, conllevan al uso inadecuado y prolongado de drogas psicotrópicas, con la consecuente aparición de efectos adversos graves y mal tratamiento de las enfermedades. El aumento de la incidencia de patologías relacionadas a la Salud Mental debe ser el motor impulsor para que los prescriptores se encuentren obligados a capacitarse en orden de dar al paciente una mejor calidad de vida. Seria conveniente realizar cursos de capacitación en los hospitales generales, para instruir a los profesionales sobre cuadros psicopatológicos básicos, así como su tratamiento mas adecuado.

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